【,廣東,廣州市】新建廣清城際廣州白云至廣州北段項(xiàng)目站后工程GQNY-2標(biāo)重要自購物資四電系統(tǒng)集成電力、變電物資設(shè)備采購招標(biāo)公告

發(fā)布時間：2023-11-01

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標(biāo)簽：采購公告新建廣清城際廣州白云至廣州北段項(xiàng)目站后工程GQNY-2標(biāo)重要自購物資四電系統(tǒng)集成電力、變電物資設(shè)備采購招標(biāo)公告中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司招標(biāo)信息招標(biāo)采購

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招投標(biāo)詳情

新建廣清城際廣州白云至廣州北段項(xiàng)目站后工程GQNY-2標(biāo)重要自購物資四電系統(tǒng)集成電力、變電物資設(shè)備采購招標(biāo)公告

發(fā)布時間：2023-10-31 ?

5. 投標(biāo)文件的遞交

招標(biāo)編號***/span>

1. 招標(biāo)條件

本招標(biāo)項(xiàng)目新建廣清城際廣州白云至廣州北段項(xiàng)目站后工程GQNY-2標(biāo)重要自購物資四電系統(tǒng)集成電力、變電物資設(shè)備采購招標(biāo)，招標(biāo)人為***廣清城際廣州白云至廣州北段站后工程GQNY-2標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部，招標(biāo)項(xiàng)目資金來自相應(yīng)工程項(xiàng)目資本金和銀行貸款，出資比例：項(xiàng)目資本金出資50%、銀行貸款50%，建設(shè)資金已落實(shí)。該項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件，現(xiàn)對電力、變電資設(shè)備采購進(jìn)行公開招標(biāo)。

2. 項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍

2.1項(xiàng)目概況：

（一）工程建設(shè)規(guī)模

珠三角城***道交通廣清城際廣州白云至廣州北段項(xiàng)***路自廣州白云站城際場引出，經(jīng)***區(qū)、***區(qū)，接入廣州北站城際場。線路全長22.006km，新設(shè)廣州白云站城際場、白云湖站、江高站以及神山站，預(yù)留廣州白云站城際場延伸至廣州站的工程條件。工程初設(shè)概算總額約8***元，項(xiàng)目建設(shè)工期為3.5年。

（二）主要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

鐵路等級：城***路；

正線數(shù)目：雙線；

速度目標(biāo)值：160km/h；

正線線間距為4.0米；

最小曲線半徑：一般地段1500m，困難地段1300m；

最大坡度：一般地段20‰，困難地點(diǎn)30‰；

牽引種類：電力；

行車指揮系統(tǒng)：調(diào)度集中；

列車運(yùn)行控制方式：采用CTCS2+ATO功能的自動控制系統(tǒng)。

（三）本次物資招標(biāo)工程范圍

全線新設(shè)廣州白云站城際場、白云湖高架站、江高高架站以及神山高架站共4座車站，所需的接觸網(wǎng)物資設(shè)備。

2．2本次招標(biāo)包件劃分、采購物資的名稱、數(shù)量、技術(shù)規(guī)格、交貨地點(diǎn)、交貨期等詳見招標(biāo)公告附件一。

3. 投標(biāo)人資格要求

3.1 投標(biāo)人的通用資格條件：

（1）資質(zhì)要求：

①營業(yè)執(zhí)照要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊，具有獨(dú)立法人資格的企業(yè)。

②許可和認(rèn)證要求：投標(biāo)物資如屬于國家頒布生產(chǎn)許可證范圍內(nèi)的，應(yīng)提供《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》；如屬于強(qiáng)制性認(rèn)證的應(yīng)提供《鐵路產(chǎn)品認(rèn)證證書》；如果投標(biāo)物資(含主要部件、外購件)屬于國家強(qiáng)制認(rèn)證（3C 認(rèn)證）范圍的投標(biāo)人須提供強(qiáng)制認(rèn)證證書；如屬于行政許可或強(qiáng)制認(rèn)證的，應(yīng)提供行政許可或強(qiáng)制認(rèn)證證書。許可證及認(rèn)證證書均須在有效期內(nèi)。

（2）財(cái)務(wù)要求：投標(biāo)人須提供近三年度（2020-***度）經(jīng)會計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)***（含財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào)表），且無拒絕和否定意見。

（3）業(yè)績要求：見招標(biāo)公告附表專用資格條件。

（4）信譽(yù)要求：投標(biāo)人不得存在下列情形之一：

①被工商行政管理機(jī)關(guān)在全國企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)中列入嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單（以投標(biāo)截止日在“國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”網(wǎng)站查詢結(jié)果作為評標(biāo)時的判斷依據(jù)）；

②被最高人民法院在“信用中國”網(wǎng)站（www***）或各級信用信息共享平臺中列入失信被執(zhí)行人名單（以投標(biāo)截止日在“信用中國”網(wǎng)站查詢結(jié)果作為評標(biāo)時的判斷依據(jù)）；

③被納入國***路局“黑名單”管理，且在公布期限內(nèi)（以投標(biāo)截止日在國***路局網(wǎng)站查詢結(jié)果作為評標(biāo)時的判斷依據(jù)）。

（5）其他要求：①質(zhì)量保證能力要求：投標(biāo)產(chǎn)品近壹年未受到國家安監(jiān)部門質(zhì)量責(zé)任通報(bào)，投標(biāo)產(chǎn)品未被國家、國***路局、中***路明文禁止投標(biāo)或禁止參***路建設(shè)；②生產(chǎn)供應(yīng)能力要求：滿足交貨期要求。③本項(xiàng)目不允許聯(lián)合體投標(biāo)。④投標(biāo)人已按規(guī)定格式簽名蓋章《投標(biāo)申請人聲明》。

3.2投標(biāo)人的專用資格要求：詳見招標(biāo)公告附件一。

3.3投標(biāo)人資格要求中的近三年指：******月至開標(biāo)之日，近五年指：******月至開標(biāo)之日。

4. 招標(biāo)文件***（***公告網(wǎng)頁）

4.1凡有意參加投標(biāo)者，請于******月***日***時至******月***日***時（北京時間，下同）登錄***（廣州公共資源交易中心）數(shù)字交易平臺投標(biāo)登記（投標(biāo)人在投標(biāo)投標(biāo)登記前應(yīng)先在***（廣州公共資源交易中心）辦理企業(yè)信息登記及電子簽章，辦理詳情參見廣州公共資源交易網(wǎng)（http***n）服務(wù)指南欄目），投標(biāo)登記成功并經(jīng)確認(rèn)后，登錄***（廣州公共資源交易中心）系統(tǒng)下載招標(biāo)文件***。

4.2***（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)***件款。（投標(biāo)人在繳費(fèi)前應(yīng)先注冊，具體流程為：***網(wǎng)站（http***ng.com）,進(jìn)入“投標(biāo)人自助——操作指南--投標(biāo)人注冊指南”的對應(yīng)欄目，如有問題請撥打400-172-5858咨詢電子商務(wù)部）；供應(yīng)商在網(wǎng)上注冊后，選擇相應(yīng)的項(xiàng)目（包件）將招標(biāo)文件***（微信、支付寶掃碼支付）或電匯至下述指定賬號（如采用電匯方式，***網(wǎng)站相應(yīng)包件）：

開戶名稱：***

標(biāo)書款帳號：***

開戶銀行：建設(shè)銀行***省分行

4.3招標(biāo)文件****元（人民幣），售后不退，該費(fèi)用只開具對應(yīng)金額***發(fā)票。供應(yīng)商可自行下載電子增值稅普通發(fā)票。

5. 投標(biāo)文件的遞交（時間、***公告網(wǎng)頁）

5.1投標(biāo)文件遞交的截止時間***（投標(biāo)截止時間***，下同）為招標(biāo)文件*********月***日***時***分，***（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站遞交電子投標(biāo)文件。

5.2開標(biāo)地點(diǎn)：***（開標(biāo)室詳見***市***區(qū)***路333***（廣州公共資源交易中心）一樓大屏幕）。

5.3開標(biāo)時間：******月***日***時***分。

5.4投標(biāo)文件解密開始時間同開標(biāo)時間（從開標(biāo)開始***分鐘內(nèi)）。

5.5如果電子投標(biāo)文件于遞交投標(biāo)文件截止時間***，該電子投標(biāo)文件將視為無效投標(biāo)文件。

6. 發(fā)布公告的媒介

***（廣州公共資源交易中心）網(wǎng)站、中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺、***省招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)管網(wǎng)上發(fā)布。

7. 其他說明

1.潛在投標(biāo)人或利害關(guān)系人對本招標(biāo)公告及招標(biāo)文件***，向招標(biāo)人書面提出（尚未登記注冊的）或通過廣州公共資源交易中心數(shù)字交易平臺系統(tǒng)提出（已登記注冊的）及時通知招標(biāo)代理。

2.監(jiān)督部門：***

地址：***市***區(qū)新***路1220號萬勝廣場B塔***樓

郵編：510330

電話：***

8. 聯(lián)系方式

招標(biāo) 人：***廣清城際廣州白云至廣州北段站后工程GQNY-2標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部	招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：***
地址：*省市區(qū)三道東連路*樓(中國中鐵)	地址：*市東路515號東照大**樓
郵編：510880	郵編：510040
聯(lián) 系人：劉先生	聯(lián) 系人：王工、徐工（招標(biāo)六部）
電話：***	電話：***5520
傳真：/	傳真： ***
電子郵件：EEBGQWZB@163.com	電子郵件：zbzxgd@163.com
網(wǎng) 址：/	網(wǎng) 址：http***ng.com
開戶銀行：/	開戶銀行：見第二章投標(biāo)人須知3.4.1投標(biāo)保證金
賬號：/	投標(biāo)保證金賬號：見第二章投標(biāo)人須知3.4.1投標(biāo)保證金

***年***月***日

招標(biāo)公告附件一

包件號及包件名稱	物資名稱	規(guī)格型號	單位	數(shù)量	資格條件	交貨期	交貨地點(diǎn)	備注
GQNY-DL-01 10KV高壓開關(guān)柜	箱式配電所外殼	含設(shè)備集成安裝	套	1	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路客運(yùn)專線（含設(shè)計(jì)時速200公里客貨混路路）或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)的供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）和近五年（自**月*日以來）產(chǎn)品檢測報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫
	高壓柜	KYN-28型	面	20				箱式所用，含配套附件
	高壓開關(guān)柜	KYN-28型	面	28				含配套電纜頭，避雷器，護(hù)層保護(hù)器
	室內(nèi)開關(guān)柜	見系統(tǒng)圖	臺	8				含配套電纜頭，避雷器，護(hù)層保護(hù)器
	室外開關(guān)柜	見系統(tǒng)圖	臺	4				含配套電纜頭，避雷器，護(hù)層保護(hù)器
GQNY-DL-02 調(diào)壓器、電力變壓器、動態(tài)補(bǔ)償裝置	動態(tài)補(bǔ)償裝置	含控制屏	套	2	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）和近五年（自***月*日以來）產(chǎn)品檢測報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。
	動態(tài)補(bǔ)償裝置	見系統(tǒng)圖	臺	2				箱式所用
	調(diào)壓器	1250KVA	臺	2				箱式所用
	調(diào)壓器	1250KVA	臺	2				每套含隔離開關(guān)GN-2000型2臺
	調(diào)壓器	2000KVA	臺	2				每套含隔離開關(guān)GN-2000型2臺
	電力變壓器	SCB13-10/0.4 315KVA	臺	2
	電力變壓器	SCB13-10/0.4 250KVA	臺	8
	電力變壓器	SCB13-10/0.4 800KVA	臺	4
	電力變壓器	SCB13-10/0.4 1000KVA	臺	2
GQNY-DL-03 環(huán)網(wǎng)柜	10KV環(huán)網(wǎng)分支箱	一進(jìn)一出一饋	座	1	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路客運(yùn)專線（含設(shè)計(jì)時速200公里客貨混路）或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)的供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）和近五年（自**月*日以來）產(chǎn)品檢測報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫	含配套電纜頭，避雷器，護(hù)層保護(hù)器
GQNY-DL-03 環(huán)網(wǎng)柜	高壓環(huán)網(wǎng)柜	SF6	組	16		******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫	含配套電纜頭，避雷器，護(hù)層保護(hù)器
GQNY-DL-04 交直流	交直流裝置	見技術(shù)規(guī)格書	套	1	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）和近五年（自***月*日以來）產(chǎn)品檢測報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫
	交直流裝置	見系統(tǒng)圖	套	1				箱式所用
	交流屏	見技術(shù)規(guī)格書	面	2				廣州北牽引變電所-BD
GQNY-DL-05 綜自	配電所綜合自動化	含監(jiān)控屏、計(jì)量屏、微保裝置、安全監(jiān)控	套	2	1.資質(zhì)要求：（1）投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）和近五年（自***月*日以來）產(chǎn)品檢測報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫	含安全監(jiān)控纜線
GQNY-DL-05 綜自	綜合自化擴(kuò)容	含微保裝置、安全監(jiān)控	套	1		******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫	含安全監(jiān)控纜線
GQNY-DL-06 10kV高壓電纜1	高壓電纜	YJV62-8.7/15KV-1*95	米	167720	1.資質(zhì)要求：（1）投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。（2）投標(biāo)人須具有投標(biāo)物資的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資同類產(chǎn)品須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路或國家電網(wǎng)、南方電網(wǎng)的供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 4.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（自***月*日以來）相同電壓等級和同類鎧裝、防護(hù)形式、同種導(dǎo)體材質(zhì)的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫
GQNY-DL-07 10kV高壓電纜2	高壓電纜	WDZB-YJV-8.7/15KV-3*95	米	1000
	高壓電纜	YJV22-8.7/15KV-3*240	米	13000
	高壓電纜	YJV22-8.7/15KV-3*70	米	12500
GQNY-BD-01箱***區(qū)所	箱***區(qū)所	含單相電力變壓器1臺，三相電力變壓器1臺，電壓互感器，電流互感器，真***路器，負(fù)荷開關(guān)，氧化鋅避雷器，高壓熔斷器，交直流裝置，綜合自動化系統(tǒng)，安全監(jiān)控系統(tǒng)及纜線	座	1	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路客運(yùn)專線（含設(shè)計(jì)時速200公里客貨混路）供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 4.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（自***月*日以來）軟件測試報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫
GQNY-BD-02 供電調(diào)度系統(tǒng)	供電調(diào)度系統(tǒng)	軟件擴(kuò)容	套	1	1.資質(zhì)要求：投標(biāo)人須為在中華人民共和國境內(nèi)依法注冊、具有法人資格的制造商。 2.業(yè)績要求：投標(biāo)物資須具有近五年（自****月日以來，以合同簽訂日期為準(zhǔn)）鐵路客運(yùn)專線（含設(shè)計(jì)時速200公里客貨混路）供貨業(yè)績，開通運(yùn)行一年（含）以上，提供路局（）主管部門出具的運(yùn)行業(yè)績證明文件（加蓋公章），并出具相應(yīng)的購售合同影印件。 3.其他要求：（1）質(zhì)量保證能力要求:投標(biāo)物資須具有通過CMA或CNAS認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)（自***月*日以來）軟件測試報(bào)告（帶有CMA或CNAS標(biāo)識）；（2）不接受代理商和聯(lián)合體投標(biāo)。	******月起分批到貨（以買方供應(yīng)計(jì)劃單為準(zhǔn)）	廣清南延施工現(xiàn)場或中心料庫
	RTU柜	含通信管理機(jī)，UPS	面	8
	低壓柜RTU	集中式	個	65
	箱變RTU	見技術(shù)規(guī)格書	個	2
	接觸網(wǎng)控制屏	含1個*元*元	套	2
	接觸網(wǎng)控制屏	含1個*元*元	套	3

注：技術(shù)規(guī)格見第五章供貨要求。

招標(biāo)公告附件二

投標(biāo)申請人聲明

本招標(biāo)項(xiàng)目招標(biāo)人：

***就參加????（項(xiàng)目名稱）（包件號）????項(xiàng)目投標(biāo)工作，作出鄭重聲明：

一、***保證投標(biāo)登記材料、投標(biāo)保函、保險(xiǎn)（如有）及其后提供的一切材料都是真實(shí)、有效的。

二、***保證不與其他單位***、串標(biāo)，不出讓投標(biāo)資格，不向招標(biāo)人或評標(biāo)委員會成員行賄，同時不出現(xiàn)其他失信行為。

三、***不存在招標(biāo)文件***1.4.3項(xiàng)所規(guī)定的任何一種情形。

四、***承諾，中標(biāo)后不轉(zhuǎn)包或違法分包。

五、如我司成為本項(xiàng)目中標(biāo)候選人，我司同意并授權(quán)招標(biāo)人將我司投標(biāo)文件商務(wù)部分的業(yè)績等資料進(jìn)行公示。

***違反上述保證，或本聲明陳述與事實(shí)不符，經(jīng)查實(shí)，***愿意接受公開通報(bào)，承擔(dān)由此帶來的法律后果。

特此聲明。

投標(biāo) 人：（蓋單位***）

定代表人（單位***）或其委托代理人：（簽字）

年月日

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